A busca por tratamento adequado para crianças e adultos com Transtorno do Espectro Autista (TEA) tornou a Terapia ABA uma das abordagens mais solicitadas nos atendimentos de saúde.
No entanto, muitos beneficiários descobrem na prática que o plano de saúde negou terapia ABA, mesmo quando há indicação médica expressa.
Essa é uma situação frustrante e, por vezes, injusta. Por isso, queremos explicar, de forma objetiva e didática, quando o plano de saúde deve custear terapia ABA e o que fazer quando o plano de saúde nega a terapia.
Siga a leitura!
1. O que é Terapia ABA e por que ela é tão solicitada?
A Terapia ABA (Applied Behavior Analysis) é uma abordagem científica que trabalha habilidades cognitivas, comportamentais e sociais. Ela é amplamente recomendada para pessoas neurodivergentes, especialmente com diagnóstico de TEA.
Os médicos e psicólogos indicam essa intervenção pela sua eficácia comprovada, e justamente por isso é comum que o plano de saúde negue terapia ABA sob argumentos antigos, como limitação contratual ou ausência no rol da ANS.
Esses motivos, porém, já foram superados no entendimento judicial.
Além disso, muitos planos tentam impor clínicas credenciadas com longas filas ou profissionais sem capacitação. Nesses casos, surge novamente a discussão sobre quando o plano de saúde deve custear terapia ABA fora da rede ou de forma integral.
2. O plano de saúde é obrigado a custear Terapia ABA?
Sim. De forma geral, quando há indicação do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, o plano de saúde deve custear terapia ABA.
A recomendação médica é determinante, independentemente da operadora alegar que o método não consta no rol da ANS.
Hoje, a Justiça entende que o rol é apenas uma referência mínima, não um limite absoluto.
Assim, quando o paciente apresenta laudo detalhado, o plano deve garantir o tratamento adequado. Nessa realidade, muitos consumidores só chegam ao escritório após ouvir “não” repetidas vezes sem saber o que fazer quando o plano de saúde nega terapia.
Imagine que o médico prescreveu 20 horas semanais de ABA, mas a operadora autoriza apenas duas horas. Isso já caracteriza cobertura insuficiente, que a Justiça trata da mesma forma que a negativa total.
O importante é lembrar que o tratamento deve seguir o que o profissional da saúde determinou, e não o que o plano deseja limitar.
3. Negativas mais comuns dos planos de saúde — e por que são abusivas
Os motivos apresentados costumam ser parecidos, e por isso é comum que as famílias sintam que estão sempre na mesma situação. Entre as justificativas mais frequentes para que o plano de saúde negue terapia ABA, estão:
- “A terapia não está no rol da ANS”;
- “O contrato não cobre psicologia com abordagem ABA”;
- “Temos apenas profissionais credenciados e não autorizamos atendimento particular”;
- “A clínica escolhida não faz parte da rede conveniada”;
- “Limitamos a quantidade de sessões por ano”.
Todos esses argumentos já foram considerados abusivos, pois impedem o tratamento adequado e prejudicam diretamente a evolução do paciente. Quando isso ocorre, é importante saber exatamente o que fazer quando o plano de saúde nega terapia, porque agir rápido faz diferença no resultado.
4. O que fazer quando o plano de saúde nega terapia ABA?
A primeira providência é solicitar a negativa por escrito.
Todas as operadoras são obrigadas a fornecer o motivo da recusa de maneira clara e documentada. Isso evita justificativas vagas e protege o paciente em eventual ação judicial.
A seguir, reúna todos os documentos, como:
- Laudo médico detalhado;
- Prescrição indicando horas e formato da terapia;
- Relatórios dos profissionais envolvidos;
- Comprovantes de tentativa administrativa junto ao plano.
Com essa documentação em mãos, o beneficiário já pode procurar auxílio jurídico especializado. Em muitos casos, conseguimos liminares em poucos dias, determinando que o plano de saúde deve custear terapia ABA integralmente e com urgência.
Isso garante que o paciente não perca tempo, especialmente quando o tratamento é fundamental para o desenvolvimento infantil.
Imagine, por exemplo, uma criança que precisa de intervenção precoce intensiva. Cada mês de atraso compromete resultados futuros. É por isso que o Judiciário costuma analisar esses pedidos de forma célere e bem sensível à situação.
5. Quando é possível exigir reembolso integral?
Quando o plano não oferece profissionais capacitados, apresenta clínicas sem estrutura ou demora excessivamente para agendar as sessões, o beneficiário pode buscar atendimento particular e exigir reembolso.
Nesses casos, tanto a ANS quanto os tribunais entendem que o usuário não pode ficar desassistido.
Aqui novamente percebemos a importância de compreender quando o plano de saúde deve custear terapia ABA dentro da rede credenciada ou fora dela.
O critério é simples: o tratamento não pode ser interrompido ou limitado por falhas da operadora.
FAQ — Perguntas frequentes sobre Terapia ABA e planos de saúde
1. O que fazer quando o plano de saúde nega terapia ABA?
O ideal é solicitar a negativa por escrito, reunir laudo médico e buscar orientação jurídica. Esses documentos permitem pedir liminar para que o plano autorize imediatamente o tratamento.
2. O plano de saúde deve custear terapia ABA em qualquer caso?
Se houver recomendação médica fundamentada, sim. A Justiça normalmente obriga a cobertura, mesmo quando o plano alega que o método não consta no rol da ANS.
3. Posso exigir reembolso se fizer ABA pelo particular?
Sim. Caso o plano não disponha de profissionais adequados ou haja demora excessiva, o reembolso é possível.
4. Quantas horas o plano deve autorizar?
A quantidade não é definida pelo plano, mas pelo médico responsável. Negativas parciais também são consideradas abusivas.
Conclusão
Se o plano de saúde negar aterapia ABA, a família não precisa aceitar a primeira resposta da operadora.
A legislação, as normas da ANS e a jurisprudência brasileira são claras ao estabelecer que o plano de saúde deve custear terapia ABA sempre que houver indicação profissional.
Como escritório especializado, atuamos diariamente em situações como essa. Sabemos que cada caso envolve urgência, expectativas e, acima de tudo, o direito a um tratamento digno.
Por isso, orientamos nossos clientes a buscar informação, documentar tudo e agir rápido diante de qualquer negativa.
Este artigo tem apenas propósitos informativos e não constitui aconselhamento jurídico. Se você tiver dúvidas, entre em contato conosco, estamos à disposição para ajudá-lo.