Receber a notícia de que o plano de saúde negou cobertura justamente no momento em que você mais precisa de atendimento é, sem dúvida, uma situação angustiante.
Muitas vezes, o paciente já está fragilizado emocionalmente, preocupado com a própria saúde ou com a de um familiar, e ainda precisa lidar com burocracias e negativas inesperadas.
Infelizmente, essa é uma realidade comum no Brasil. Diariamente, milhares de consumidores se perguntam: plano de saúde negou cobertura, o que fazer?
A boa notícia é que, na maioria dos casos, essa negativa pode ser contestada — e, muitas vezes, considerada ilegal.
Por isso, preparamos este conteúdo para orientar você, de forma clara e segura, sobre seus direitos.
Quando o plano de saúde pode negar tratamento?
Uma das dúvidas mais frequentes é entender quando o plano de saúde pode negar tratamento de forma legítima.
Em regra, a operadora só pode recusar cobertura em situações muito específicas, como:
- Tratamentos que não estejam previstos no contrato;
- Procedimentos realizados durante o período de carência;
- Casos de exclusão contratual válida e clara;
- Tratamentos experimentais, sem comprovação científica.
No entanto, é importante destacar: nem toda cláusula contratual é válida. Muitas vezes, o contrato apresenta restrições que violam a legislação e o entendimento dos tribunais.
Por exemplo: um paciente contrata um plano com cobertura hospitalar e, ao precisar de uma cirurgia, recebe a negativa sob a justificativa de que o material utilizado não está no rol da ANS. Esse tipo de situação, em muitos casos, é considerado abusivo pela Justiça.
Portanto, antes de aceitar a recusa, é fundamental analisar se ela realmente está amparada pela lei.
Plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico: isso é legal?
Uma situação muito comum ocorre quando o plano de saúde nega tratamento prescrito pelo médico responsável pelo paciente.
Imagine o seguinte exemplo:
Um oncologista prescreve um medicamento específico para o tratamento de câncer. O plano, por sua vez, informa que não irá custear o remédio, alegando que ele não consta no rol da ANS.
Nesse caso, a negativa tende a ser considerada irregular.
Isso porque quem define o tratamento mais adequado é o médico, e não a operadora. O plano não pode substituir o critério técnico do profissional de saúde por decisões administrativas ou financeiras.
Assim, quando ocorre o plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico, é grande a chance de que essa recusa seja ilegal.
A negativa de plano de saúde é abusiva?
Em muitos casos, sim. A negativa de plano de saúde é abusiva quando viola o Código de Defesa do Consumidor, a Lei dos Planos de Saúde e a jurisprudência dos tribunais.
São exemplos comuns de negativa abusiva:
- Recusa de cirurgia urgente;
- Negativa de exames essenciais;
- Interrupção de tratamento contínuo;
- Recusa de internação;
- Negativa de medicamentos de alto custo;
- Limitação de sessões de terapias.
Vamos a um exemplo prático:
Uma criança com transtorno do espectro autista precisa de acompanhamento multidisciplinar. O plano autoriza apenas algumas sessões por mês, muito abaixo do necessário. Essa limitação, na maioria dos casos, é considerada abusiva.
Da mesma forma, pacientes com doenças crônicas que têm seu tratamento interrompido injustamente também estão diante de uma prática ilegal.
Plano de saúde negou cobertura: o que fazer na prática?
Diante da negativa, é normal sentir-se perdido. Afinal, plano de saúde negou cobertura, o que fazer?
Veja os principais passos:
1. Solicite a negativa por escrito
Sempre peça que o plano forneça a recusa formal, com justificativa clara e fundamentada. Esse documento é essencial para qualquer medida futura.
2. Guarde todos os documentos
Organize:
- Relatórios médicos;
- Receitas;
- Laudos;
- Exames;
- Comprovantes de pagamento;
- Protocolos de atendimento.
Esses documentos fortalecem sua posição.
3. Não interrompa o tratamento sem orientação
Se possível, converse com seu médico antes de suspender qualquer procedimento. Em muitos casos, é possível ingressar com medida judicial urgente.
4. Procure um advogado especializado
Cada situação tem suas particularidades. Um advogado com experiência na área da saúde poderá analisar o contrato, a prescrição e a conduta da operadora, indicando o melhor caminho.
Em diversas situações, é possível obter uma decisão judicial em poucos dias — ou até horas — garantindo o tratamento.
A importância da ação judicial nos casos de negativa
Quando a tentativa administrativa não resolve, a via judicial se torna necessária.
Na Justiça, é possível:
- Solicitar liminar para início imediato do tratamento;
- Exigir o custeio integral;
- Pleitear indenização por danos morais, em alguns casos.
Por exemplo: um paciente internado em UTI teve a cobertura suspensa. Com uma ação judicial e pedido de urgência, foi possível restabelecer o atendimento em menos de 24 horas.
Esse tipo de resultado demonstra como o Judiciário atua para proteger o consumidor.
FAQ – Perguntas Frequentes sobre Negativa de Plano de Saúde
1. O plano pode negar tratamento fora do rol da ANS?
Na maioria dos casos, não. Havendo prescrição médica e necessidade comprovada, a negativa tende a ser abusiva.
2. Plano de saúde pode negar cirurgia?
Depende. Se houver cobertura para a doença, a cirurgia geralmente deve ser autorizada.
3. Posso entrar com ação mesmo sem pagar o tratamento?
Sim. É possível buscar decisão judicial antes de arcar com os custos.
4. Quanto tempo demora para ser concedida a liminar?
Em casos urgentes, a decisão liminar pode ser concedida em até 72 horas.
5. A negativa sempre gera indenização?
Não. Depende da gravidade, do impacto ao paciente e das circunstâncias do caso.
6. Preciso reclamar na ANS antes de ir à Justiça?
Não é obrigatório, embora possa ser feito. A ação judicial pode ser ajuizada diretamente.
Conclusão
Quando o plano de saúde negou cobertura, é natural sentir medo, insegurança e até revolta. No entanto, é importante saber que a lei protege o consumidor, e muitas negativas são consideradas ilegais.
Situações em que o plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico, impôs limitações injustificadas ou interrompeu procedimentos essenciais costumam ser revertidas judicialmente.
Se você está passando por esse problema, busque orientação especializada. Uma análise técnica pode fazer toda a diferença para garantir seu direito à saúde, à dignidade e à vida.
Nosso escritório atua de forma estratégica e humanizada na defesa de pacientes e familiares, sempre buscando soluções rápidas e eficazes. Em momentos delicados, contar com apoio jurídico qualificado é fundamental.