Quando uma pessoa contrata um plano de saúde, ela espera ter acesso a exames, consultas e internações sempre que necessário. O contrato é firmado com essa promessa implícita de segurança.
No entanto, a realidade mostra que a autorização negada pelo plano é um problema comum, que afeta pacientes em todo o Brasil.
Essa negativa pode causar atrasos em diagnósticos, prejudicar tratamentos e, em casos mais graves, colocar a vida do paciente em risco. Por isso, entender o que fazer quando o plano de saúde nega autorização não é apenas útil, é essencial para proteger sua saúde e seu direito.
Siga a leitura para entender os seus direitos!
Como funciona a análise de autorização pelos planos de saúde
Antes de liberar um procedimento, as operadoras costumam passar por etapas internas: análise do pedido médico, verificação de carência, conferência da rede credenciada e comparação com o Rol de Procedimentos da ANS.
O problema é que, nesse processo, muitas operadoras interpretam as regras de forma restritiva. E quando a análise resulta em negativa do plano de saúde, nem sempre há fundamento legal para a recusa.
Motivos mais comuns para a negativa do plano de saúde
É importante entender as alegações mais usadas pelas operadoras:
- Procedimento fora do Rol da ANS
Alegam que não há obrigação de cobrir algo que não está na lista mínima exigida pela ANS. - Carência contratual
Negam o atendimento alegando que o tempo mínimo de contribuição ainda não foi cumprido. - Rede credenciada
Rejeitam pedidos feitos em hospitais ou clínicas fora da rede. - Classificação como tratamento estético ou experimental
Utilizam essa justificativa para evitar cobrir procedimentos novos ou sem ampla divulgação científica. - Protocolos internos
Substituem a indicação médica por diretrizes próprias, restringindo a cobertura.
Embora esses sejam argumentos recorrentes, nem sempre são válidos juridicamente, principalmente quando há risco à vida ou ausência de alternativas terapêuticas.
O que fazer quando o plano de saúde nega autorização?
Recebeu a notícia de que o plano de saúde negou autorização? Siga um passo a passo eficaz:
- Solicite a negativa por escrito
A operadora é obrigada a fornecer documento com o motivo detalhado da recusa. - Reúna documentos médicos
Tenha laudos, exames e o pedido médico que justifique o tratamento. - Verifique a urgência
Em casos de risco de morte ou agravamento, a recusa é ilegal, mesmo durante a carência. - Registre reclamação
Abra protocolo na operadora, acione a ouvidoria e registre queixa na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial. - Procure auxílio jurídico
Quando o caso não se resolve administrativamente, um advogado pode pedir liminar na Justiça para garantir o tratamento imediato.
Como evitar negativas no futuro?
- Leia atentamente o contrato antes de assinar.
- Use preferencialmente a rede credenciada.
- Confirme previamente autorizações para procedimentos caros.
- Guarde todo histórico médico.
Seguindo essas medidas, você reduz o risco de receber uma autorização negada pelo plano e tem mais argumentos em caso de contestação.
Tem que entrar na Justiça?
Nem sempre receber uma autorização negada pelo plano significa que será necessário ingressar com uma ação judicial. Em muitos casos, é possível resolver a situação administrativamente, seja por meio de reclamação na própria operadora, acionando a ouvidoria ou registrando queixa na ANS.
Esses passos costumam ser mais rápidos e podem evitar um processo.
No entanto, quando o plano de saúde negou autorização para um procedimento essencial (especialmente em situações de urgência, emergência ou risco à vida), a via judicial pode ser o caminho mais eficaz.
Nesses casos, um advogado especializado pode solicitar uma liminar, que é uma decisão rápida, obrigando o plano a liberar o tratamento imediatamente.
Vale destacar que a Justiça brasileira, na maioria das vezes, é favorável ao consumidor quando a negativa do plano de saúde não tem justificativa válida ou contraria indicação médica.
Assim, embora nem sempre seja necessário recorrer ao Judiciário, contar com esse recurso aumenta as chances de garantir atendimento no momento certo, preservando a saúde e evitando atrasos prejudiciais ao tratamento.
Perguntas frequentes sobre negativa do plano de saúde
1. O que fazer quando o plano de saúde nega autorização?
Solicite a negativa por escrito, reúna documentação médica e registre reclamação na ANS. Em casos graves, busque orientação jurídica imediata.
2. A operadora pode recusar tratamento de urgência?
Não. Em situações de urgência ou emergência, a recusa é ilegal, mesmo durante período de carência.
3. E se o procedimento não estiver no Rol da ANS?
Ainda é possível conseguir cobertura se houver indicação médica, ausência de alternativa equivalente e comprovação de eficácia.
4. Posso acionar a Justiça contra a negativa do plano de saúde?
Sim. Em muitos casos, juízes concedem liminares obrigando a operadora a liberar o tratamento imediatamente.
5. Quanto tempo o plano tem para responder uma solicitação?
Segundo a ANS, a resposta deve ser dada em prazos que variam de 3 a 21 dias, dependendo do procedimento. Em casos de negativa, a justificativa deve ser fornecida em até 24 horas.
Conclusão
Ter uma autorização negada pelo plano é frustrante, mas não significa que a decisão seja final. Existem regras claras e mecanismos legais para contestar e reverter a recusa.
Quando o plano de saúde negou autorização, agir rápido, documentar tudo e contar com apoio jurídico pode garantir que seu tratamento seja iniciado no tempo certo.
Saúde é direito, não favor (e a lei está ao lado do consumidor).
Este artigo tem apenas propósitos informativos e não constitui aconselhamento jurídico. Se você tiver dúvidas, entre em contato conosco, estamos à disposição para ajudá-lo.