A negativa injusta de um procedimento médico costuma ocorrer em momentos delicados, quando o paciente mais necessita de atendimento.
Por isso, entender como recorrer de negativa de cobertura médica pelo plano de saúde é essencial para agir rápido e com segurança.
Como escritório especializado no assunto, ouvimos diariamente relatos de pessoas que não sabem o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura, e nosso objetivo é orientar de forma simples.
Siga a leitura para entender o assunto!
Por que os planos negam cobertura?
As negativas mais comuns acontecem sob justificativas como ausência no rol da ANS, alegação de carência, procedimento considerado “experimental” ou suposta falta de indicação médica.
Entretanto, muitas dessas justificativas não se sustentam juridicamente.
Em várias decisões, os tribunais vêm entendendo que, havendo prescrição médica, o plano deve garantir tratamento adequado, e é nesse cenário que surge a importância de saber como contestar negativa de cobertura do plano de saúde.
Um exemplo comum: o paciente recebe indicação de um medicamento off-label, muito usado em tratamentos modernos.
O plano alega que não cobre, mas a Justiça tem reconhecido que negar o tratamento indicado coloca a saúde do beneficiário em risco.
Ou seja, mesmo que o plano de saúde negou cobertura, isso não significa que a decisão seja definitiva.
Passo a passo: o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura
Saber o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura evita perda de tempo e aumenta as chances de reversão da negativa.
1. Exija a negativa por escrito
A operadora é obrigada a fornecer, por escrito, a razão da recusa. Essa justificativa será fundamental para comprovar que o plano de saúde negou cobertura sem base legal.
2. Guarde todos os documentos
Relatórios médicos, exames, prescrições e conversas registradas são essenciais. Eles ajudam a demonstrar urgência, necessidade do tratamento e desamparo causado pela negativa.
3. Peça ao médico um relatório completo
Com base na experiência do escritório, percebemos que relatórios detalhados (com CID, riscos, urgência e alternativas inviáveis) fortalecem muito o processo de quem busca como recorrer de negativa de cobertura médica pelo plano de saúde.
4. Registre reclamação na ANS
Ainda que muitas vezes não resolva de imediato, o registro pressiona a operadora. Além disso, documenta que o beneficiário buscou resolver administrativamente antes de contestar negativa de cobertura do plano de saúde.
5. Busque orientação jurídica especializada
Quando há urgência (internação, cirurgia, tratamento vital) é comum o ajuizamento de ação com pedido de liminar para garantir o procedimento rapidamente.
A Justiça costuma analisar essas situações em poucas horas, pois entende o risco de dano irreparável.
Por isso, recorrer a um advogado especialista é primordial para quem precisa aprender como recorrer de negativa de cobertura médica pelo plano de saúde de forma eficiente.
FAQ – Perguntas frequentes sobre o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura
1. O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura?
Primeiro, solicite a negativa por escrito, reúna os documentos e procure orientação especializada para avaliar se é possível ingressar com liminar.
2. Como contestar negativa de cobertura do plano de saúde?
A contestação pode ser administrativa (ANS e SAC) ou judicial. Na via judicial, uma liminar pode obrigar o plano a autorizar o procedimento rapidamente.
3. A Justiça costuma conceder liminar nesses casos?
Sim. Sempre que há urgência e relatório médico indicando risco ao paciente, os tribunais costumam conceder liminares em poucas horas.
4. Quem tem direito a recorrer?
Todos os beneficiários de plano de saúde, inclusive dependentes, podem recorrer quando o plano de saúde negou cobertura injustamente.
5. Preciso pagar custas para entrar com ação?
Depende. Em muitos casos é possível solicitar gratuidade, especialmente quando o tratamento é caro e compromete a renda familiar.
Conclusão
Quando o plano de saúde negou cobertura, o beneficiário não precisa aceitar a decisão sem questionar. Conhecer como recorrer de negativa de cobertura médica pelo plano de saúde é a melhor forma de agir com segurança.
Muitas negativas são abusivas e podem ser revertidas com apoio jurídico adequado. Por isso, sempre que tiver dúvidas sobre como contestar negativa de cobertura do plano de saúde, procure um escritório especializado.
Estar bem orientado faz toda a diferença na proteção da sua saúde e dos seus direitos.
Este artigo tem apenas propósitos informativos e não constitui aconselhamento jurídico. Se você tiver dúvidas, entre em contato conosco, estamos à disposição para ajudá-lo.