A negativa de exame pelo plano de saúde é uma situação que causa grande preocupação aos pacientes.
Muitas vezes, após receber a solicitação médica, o beneficiário descobre que o plano de saúde negou exames, impedindo a continuidade do tratamento. Essa conduta compromete a saúde e gera insegurança no consumidor.
Um dos principais argumentos usados pelas operadoras é que o exame não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, ainda que a lista da agência seja importante, ela não pode limitar o direito do paciente.
Portanto, a ideia de que o plano de saúde pode negar exame apenas por ausência no rol não se sustenta juridicamente.
O que deve prevalecer é a recomendação médica fundamentada em evidências científicas. Se o exame foi prescrito de forma adequada, a recusa do plano pode ser considerada abusiva e ilegal.
Por que o plano de saúde nega exames?
A dúvida mais comum é: plano de saúde pode negar exame? Na prática, as operadoras apresentam justificativas padronizadas para a recusa. A mais frequente é a chamada falta de cobertura contratual, usada como argumento para excluir procedimentos.
Outro motivo recorrente para a negativa de exame pelo plano de saúde é a exigência das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs). Nesses casos, o exame até está no rol da ANS, mas só é autorizado em situações específicas. Esse tipo de limitação prejudica pacientes que não se enquadram nos requisitos estabelecidos.
No entanto, a legislação é clara: se existe comprovação científica e recomendação médica, não cabe a operadora decidir sobre a necessidade do exame. Assim, quando o plano de saúde negou exames com base nesses argumentos, há forte indício de prática abusiva.
O que diz a lei sobre a cobertura de exames
Muitos consumidores ainda se perguntam: afinal, plano de saúde pode negar exame?
A resposta está na legislação. De acordo com a Lei 9.656/98, atualizada pela Lei 14.454/2022, exames prescritos com base em evidências científicas devem ser cobertos, mesmo fora do rol da ANS.
Isso significa que, se o plano de saúde negou exames sob a justificativa de ausência na lista, o paciente pode questionar judicialmente. A lei considera que a saúde do consumidor deve ser priorizada, e a recusa viola esse direito.
Dessa forma, quando surge a dúvida sobre o que fazer se o plano de saúde negar exame, a primeira resposta é lembrar que a legislação está do lado do paciente. O rol da ANS é apenas uma referência mínima de cobertura, e não um limite absoluto.
O que fazer se o plano de saúde negar exame
Receber a notícia de que o plano de saúde negou exames não significa que o paciente precisa aceitar a decisão. Pelo contrário, é fundamental saber o que fazer se o plano de saúde negar exame e agir de forma estratégica.
O primeiro passo é pedir ao médico um relatório detalhado explicando a necessidade do procedimento. O documento deve conter informações técnicas sobre o diagnóstico, os riscos da falta do exame e a justificativa científica para sua realização.
Com esse relatório, o paciente pode solicitar uma reanálise junto à operadora. Caso a recusa permaneça, a reclamação pode ser registrada na ANS. Porém, em situações urgentes, a medida mais eficaz costuma ser procurar auxílio jurídico.
A importância da ação judicial e do pedido de liminar
Quando a negativa de exame pelo plano de saúde coloca em risco a vida ou o tratamento do paciente, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
Essa decisão provisória permite a realização imediata do exame, mesmo antes do julgamento definitivo.
Nesse cenário, muitos tribunais entendem que não cabe ao plano interferir na conduta médica. A Justiça já firmou o entendimento de que, se o plano de saúde negou exames, a recusa pode ser considerada abusiva.
Portanto, se você não sabe o que fazer se o plano de saúde negar exame, saiba que a via judicial é um caminho rápido e eficaz, principalmente com a orientação de um advogado especializado.
Exemplos práticos de decisões favoráveis
Diversas decisões judiciais já confirmaram a abusividade da negativa de exame pelo plano de saúde. Em um caso recente, um tribunal condenou uma operadora que recusou a cobertura de um exame essencial para acompanhamento de câncer.
O magistrado destacou que o contrato previa cobertura de exames complementares e que a ausência no rol da ANS não justificava a recusa.
Como resultado, além da obrigação de custear o procedimento, a empresa foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais.
Esse exemplo mostra que, quando o plano de saúde negou exames, o consumidor não deve se conformar. A Justiça reconhece o direito do paciente e reforça que a recusa fere a legislação e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
Perguntas frequentes sobre a negativa de exame pelo plano de saúde
- O plano de saúde pode negar exame solicitado pelo médico?
Não. O plano de saúde pode negar exame apenas em situações excepcionais, mas não pode recusar um procedimento essencial indicado por um médico com base em evidências científicas. A negativa é considerada abusiva quando coloca em risco o tratamento do paciente.
2. O que fazer se o plano de saúde negar exame?
Se você recebeu uma recusa, o primeiro passo é solicitar ao seu médico um relatório detalhado justificando a necessidade do exame. Em seguida, protocole pedido de reanálise junto ao plano.
Se ainda assim houver resistência, busque apoio de um advogado especializado para ingressar com ação judicial.
3. A negativa de exame pelo plano de saúde é ilegal?
Na maioria dos casos, sim. A legislação determina que procedimentos cientificamente comprovados devem ser custeados, mesmo fora do rol da ANS.
Portanto, a negativa de exame pelo plano de saúde costuma ser considerada abusiva e passível de contestação judicial.
4. Se o plano de saúde negou exames, posso acionar a Justiça?
Sim. Quando o plano de saúde negou exames, é possível ingressar com ação judicial e pedir uma liminar.
Essa medida pode obrigar a operadora a autorizar o exame de forma imediata, garantindo que o paciente não tenha seu tratamento prejudicado.
5. Quem devo procurar se o plano de saúde negar exame?
O ideal é procurar um advogado especialista em direito da saúde.
Esse profissional conhece as estratégias jurídicas adequadas e pode orientar sobre o que fazer se o plano de saúde negar exame, aumentando as chances de obter uma decisão favorável rapidamente.
Conclusão: não aceite a negativa do plano de saúde
A dúvida sobre se o plano de saúde pode negar exame é respondida claramente pela lei e pela jurisprudência: não, essa recusa é abusiva quando o procedimento é indicado por um médico e possui respaldo científico.
Por isso, ao se deparar com a situação em que o plano de saúde negou exames, é essencial saber o que fazer se o plano de saúde negar exame: reunir documentos, buscar apoio médico e, principalmente, contar com um advogado especialista.
Este artigo tem apenas propósitos informativos e não constitui aconselhamento jurídico. Se você tiver dúvidas, entre em contato conosco, estamos à disposição para ajudá-lo.